UNIVERSITAS
RATU SAMBAN
BENGKULU
UTARA
Jl.
Jen. Sudirman no. 87 Arga Makmur tlp. 0737-522613, 521120 Fax 0737 521120
Email
: ratu_samban@ymail.com
NO.
PENDAFTARAN :……………………………………………
NAMA :……………………………………………………………………….
TEMPAT/TGL.LAHIR :……………………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN GOL DARAH
ALAMAT :……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
NO HP :……………………………………………
WARGA
NEGARA : INDONESIA ASING
AGAMA : ISLAM KATOLIK PROTESTAN BUDHA HINDU
ASAL
SLTA/SMU :………………………………………………………………………….
NO.
IJASAH :………………………………………………………………………….
TGL.
IJASAH :………………………………………………………………………….
NAMA
ORANG TUA/WALI:………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
NO
HP :………………………………………………………………………….
PILIHAN
KULIAH : FAKULTAS PERTANIAN (S 1)
(Fakultas/Program
Studi) 1. AGROTEKNOLOGI (S.P) 2. BUDIDAYA
PERAIRAN (S.Pi)
BAGI CALON MAHASISWA KONVERSI/PINDAHAN
NAMA
PT ASAL :…………………………………………………………………………
FAKULTAS :…………………………………………………………………………
JURUSAN/PRODI :…………………………………………………………………………
NPM/NIM :…………………………………………………………………………
STATUS :PINDAHAN KONVERSI
|
Calon Mahasiswa,
Silahkan download disini untuk formulir lengkapnya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar